［アンケート］ 当社のホームページのご感想など、ご入力ください。

　※ご記入いただきました個人情報は、当社からの保険のご提案・資料送付に使用させていただきます。

お名前 　　年齢才　　　　 性別 　男 　女　
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法人の場合には法人名

１，当社ホームページの内容についていかがでしたでしょうか？
１００点 　　　　８０〜９０点 　　　　　５０〜８０点 　　　　　　３０〜５０点　　　３０点以下

２，今、最も知りたい保険情報はどんな保険ですか？
自動車保険 　　　　火災保険 　　　　傷害保険 　　　　　　　賠償責任保険
介護保険 　　　　　年金保険 　　　　医療・ガン保険　　　 生命(死亡)保険　　なし

３，保険の見積り試算のご希望をチェックしてください。
自動車保険 　　　　火災保険 　　　　傷害保険 　　　　　　　賠償責任保険
介護保険 　　　　　年金保険 　　　　医療・ガン保険　　　 生命(死亡)保険　　なし

４，『自動車保険』のお見積り試算ご希望の場合にご入力ください。
［ 所有台数 ] 　１台 　　２台　 　３台〜５台 　　　　６台〜９台 　　　　　１０台以上
［ 使用目的 ］　レジャー・日常使用　 通勤にも使用 　　　業務に使用
［車両所有者］　個人 　　　　　　　　法人　　　　　　 　家族内で複数所有 　　個人と法人がある　
［保険契約者］　個人　　　　　　 　　法人 　　　　　　　家族内で複数契約　  　個人と法人がある
［現在の任意保険］　　保険の満期日　平成年月日

５、上記の保険試算には他にも必要なものがあります。ご連絡方法をお選びください。。
　　ｅメール　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　電話　　　　　　郵送
　メールにてご希望の場合は、お名前の下に、正確に入力してください。
　「ＦＡＸ」又は「電話」をご希望の場合・・・−−
　「郵送」にてご希望の場合・・・下記にご入力下さい
　　郵便番号−　ご住所

６、その他ご意見・ご感想など、ご入力ください。



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